FH Orthopedics

Un article accessible à tous, concernant la ligamentoplastie du genou, l'histoire de la technique TLS (Tape Locking Screw), ses avantages et ses inconvénients.

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) constitue la lésion principale du sport moderne. Chaque année en France, la pathologie ligamentaire du genou fait quelques 30.000 victimes dans toutes les disciplines sportives, et surtout dans celles qui impliquent des contraintes en rotation des membres inférieurs, comme le football, le basket, le hand, le volley, le rugby... Et surtout le ski!
Des statistiques de 2001 révélaient que l’entorse du genou représentait 33% des 135.000 accidents déclarés, avec une rupture ligamentaire dans près de la moitié de ces cas.

Or, ces ligaments ne guérissent pas spontanément. Le chirurgien se trouve alors confronté au choix difficile entre laisser le genou en l'état moyennant une instabilité plus ou moins grande qui peut risquer à la longue de détériorer les cartilages et les ménisques ou de reconstruire le ligament par le biais d'une opération dite de ligamentoplastie. Il s'agit d'une intervention délicate qui sera obligatoirement suivie d'une longue période de rééducation avec un résultat parfois aléatoire. Le risque existe en effet que le nouveau ligament ne remplisse pas complètement les missions de l'ancien et certaines vedettes sportives, comme la joueuse de tennis Mary Pierce, ne se sont jamais totalement remises de de leur lésion malgré l'opération.

Pour les chirurgiens, le défi simple en théorie, s’avère en réalité complexe à résoudre: comment faire en sorte que le genou redevienne aussi solide et stable qu'avant ?

La première solution envisagée, la plus logique, a consisté à suturer directement les deux bouts du ligament déchiré.
Cela impliquait d'intervenir assez tôt après l'accident avant que les fragments restant du ligament ne disparaissent au bout de quelques semaines. Cette technique ancienne dite de la "suture fraîche" ne donne pas de bons résultats. Et pour cause!
La vascularisation des ligaments croisés est endommagée par le traumatisme initial et même la plus habile des réparations ne permettrait pas de rétablir l'intégrité des microscopiques vaisseaux sanguins nécessaires à leur irrigation et les tissus finissent par se nécroser.

Chaque année en France, la pathologie ligamentaire du genou fait quelques 30.000 victimes.

Il fallait donc explorer d'autres pistes comme celle de la prothèse. Puisque le ligament naturel ne présente pas toutes les garanties de solidité à long terme, essayons les matériaux synthétiques. Plusieurs options ont été envisagées avec des néo-ligaments en Teflon, en Dacron ou en polypropylène. Cette fois-ci, les soucis sont venus de l'absence d'élasticité et surtout, soumis à de trop fortes tensions, ces ligaments cassaient d'un seul coup. Il fallait alors réouvrir le genou pour récupérer les déchets. Très gênant! De plus, ces ligaments résistaient très mal aux forces de frottement et se trouvaient parfois à l'origine de spectaculaires réactions de rejet.

Furent aussi essayées les allogreffes qui impliquent de prélever des tendons sur cadavre. Là encore, cela a posé pas mal de problèmes. Il a fallut maîtriser les étapes assez délicates de cryoconservation et de maturation de la greffe. D’autre part une allogreffe fait toujours courir le risque de transmission virale. Enfin il existe peu de donneurs « multi-organes ». Hormis aux États-Unis, cette technique est donc peu utilisée ailleurs dans le monde.

Tout cela explique que l'on se soit rapidement tourné vers l'autogreffe qui, comme son nom l’indique, implique un prélèvement d'un ou plusieurs tendons sur le patient lui-même.
Bonne pioche!

La ligamentoplastie par autogreffe s'est imposée comme LAtechnique de référence dans les années 80 et les développements de l’arthroscopie dans la décennie suivante ont largement contribué à en banaliser l'usage.
Fini les grandes cicatrices qui barrent le genou. Avec les outils actuels, on procède par le biais de toutes petites incisions.

Depuis près de 30 ans la ligamentoplastie par autogreffe s’est imposée comme LA technique de référence.

Deux techniques se sont alors imposées: d’abord le Kenneth Jones (ou KJ) qui utilise le tendon rotulien et est aujourd’hui encore assez largement le plus utilisé. Ensuite le DIDT où l'on prélève au niveau des muscles ischio-jambiers (droit interne et demi-tendineux) sur un site que les anatomistes désignent par l'expression "la patte d’oie".
Ces deux techniques présentent chacune des avantages et des inconvénients.

Le Kenneth Jones (KJ) permet une reconstruction solide du genou grâce à un prélèvement osseux à chaque extrémité, de la greffe. Ceci permet une fixation par une interface os/os particulièrement solide.
Mais le prélèvement abime évidemment le tendon rotulien dans son tiers moyen et ralentit de ce fait la rééducation. Certaines études ont montré par ailleurs un pourcentage non négligeable de genoux douloureux même longtemps après l’opération. Une technique donc qui n’est peut-être pas idéale chez tous les patients.

Pour le DIDT, moins de problèmes se posent au niveau du prélèvement des muscles extenseurs de la cuisse qui ne subissent aucun traumatisme. Mais les moyens de fixation s’avèrent moins satisfaisants en terme de solidité et de rigidité. De plus certaines fixations au contact direct de la greffe risquent de la fragiliser et de gêner son incorporation.
Divers modes de fixation sont apparus mais aucune ne rivalise avec la solidité d’un KJ.

C’est la raison pour laquelle un chirurgien Belge, le Docteur COLLETTE a cherché en 2003 à reprendre pas à pas la technique du DIDT pour tenter de l’améliorer. Avec l’aide d’un groupe de chirurgiens Français chaque aspect de la technique et des instruments ont été repris. C’est ainsi qu’est apparue en 2005 une technique d'intervention innovante désormais connue sous les initiales TLS (Tape Locking Screw).

Utilisée en France depuis 2005 la technique Franco-Belge T.L.S. est une amélioration de la technique D.I.D.T.

Elle permet une reconstruction aussi solide que la technique du K.J sans les cas de genoux douloureux rapportés dans la littérature.

En résumé, celle-ci est largement dérivée de la technique du DIDT, mais avec l’avantage de ne prélever qu’un seul tendon (de préférence le DT, mais le DI peut aussi être utilisé), de préparer astucieusement une greffe courte mais de gros diamètre et de la fixer à travers un logement osseux réalisé de manière rétrograde (permettant une économie du capital osseux) et calibré strictement au besoin de la taille de la greffe.
Le mode de fixation est une solide vis en titane mais sans contact direct avec la greffe et donc sans risque d’altération de celle-ci.
Ce résultat est obtenu en réintroduisant l’usage de matériaux synthétiques (une bandelette en dacron) mais exclusivement comme moyen de fixation très court entre la greffe et la vis, strictement dans l’os sans aucune relation avec l'espace intra-articulaire, sans risque de rupture de fatigue et sans laxité.

Cela confère au montage des propriétés mécaniques tout à fait inédites ! Les premières études montrent une résistance équivalente au célèbre KJ, sans les quelques inconvénients et sans avoir fragilisé le tendon rotulien et la rotule. La résistance est supérieure à celle nécessaire à la marche. Le patient peut donc marcher sans canne ni attelle dès le lendemain de l’opération. La conduite automobile peut être possible à partir d’une semaine.

Le secret de TLS repose en partie sur une autre idée géniale: le stretching préalable de la greffe. Il faut comprendre en effet qu'une greffe ligamentaire implantée dans le genou ne reste pas imperméable aux contraintes et aux influences du milieu. Au contraire!
La greffe subit diverses transformations biologiques pour se « ligamentiser » petit à petit, c'est-à-dire pour acquérir progressivement les qualités du ligament d'origine. Ces contraintes risquent d’allonger la greffe et alors de laisser à terme une laxité résiduelle.

Pour empêcher ce phénomène, le docteur COLLETTE a eu l’idée de mettre la greffe sous tension avant de l'implanter dans le l’articulation. La technique implique donc de mettre la greffe en pré-contrainte sur une table de traction à 50 kilos pendant quelques instants. Cette force correspond aux pics de contraintes que le ligament est susceptible de rencontrer en cours de journée. On s'assure ainsi qu'il ne s’allongera pas après l'intervention. Les premières études ont montré une parfaite innocuité de cette manipulation ; les cellules restent intactes, d’où le succès de ce nouveau mode de préparation de la greffe.

Avec 5 années de recul et l'expérience de plus de 7.000 opérations, cette nouvelle technique franco-belge est bel et bien en train de faire son chemin et ce sont aujourd’hui près de 10% des ruptures du ligament croisé antérieur opérées qui sont traitées en France avec la technique T.L.S par l’un des 200 chirurgiens qui s’y sont formés.

Grâce à ses avantages, cette technique innovante ouvre des perspectives nouvelles dans la ligamentoplastie du genou comme le « double faisceau », la reconstruction du LCP, la chirurgie pédiatrique et la chirurgie ambulatoire.

Signe encourageant, cette technique semble ouvrir de nouvelles perspectives. Grâce au prélèvement moindre de tendons ischio-jambiers et à la petite taille des tunnels osseux rétrogrades, quelques chirurgiens y voient la technique idéale pour pratiquer des reconstructions « double faisceau » permettant de reproduire l’anatomie dans le but d’améliorer la biomécanique et les résultats.
Cette technique est également intéressante pour la réparation du ligament croisé postérieur (LCP) mono ou double faisceau. Du fait que la fixation et la greffe peuvent être positionnées sans endommager les cartilages de conjugaison, T.L.S semble ouvrir une voie intéressante à la réparation ligamentaire chez l’enfant. Enfin la solidité primaire de la fixation et le mode opératoire semblent aussi ouvrir une voie pour la chirurgie ambulatoire du LCA.

Une étude récente (1) réalisée sur la région Midi-Pyrénées a montré qu’en réduisant la durée des arrêts de travail et en permettant des économies notables au niveau des soins de rééducation et donc de la prise en charge des déplacements liés à la rééducation, T.L.S représente aussi un potentiel non négligeable de réduction des dépenses de santé.

Suivant une étude récente elle représente même un potentiel non négligeable de réduction des dépenses de santé grâce à un raccourcissement des arrêts de travail et une réduction des dépenses liées à la rééducation.

Néanmoins, malgré toutes ses qualités et avantages, n’oublions pas qu’il n’y a rien de miraculeux avec la technique T.L.S et que cette technique ne raccourcit en rien la durée de cicatrisation du ligament reconstruit.




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1 - Reconstruction duligament croisé antérieur du genou par la méthode TLS® : Étude d’impact économique. Dr Xavier CASSARD, Chirurgien orthopédiste, Clinique des Cèdres, 31700 Cornebarrieu - Quentin PIRET, Kinésithérapeute, Mirande 32300, Mirande.